SSc-ILD患者治疗应达到双重达标——既要控制本病，也要控制肺的进展。
系统性硬化病（SSc）也称硬皮病，是一种以纤维增生为主且无法治愈的罕见的自身免疫性疾病[1-3]。 它可引起皮肤和主要器官（如心脏、肺、消化道和肾脏）的纤维化，并有可能危及生命[2、4]。大约25%的SSc患者在确诊后3年内出现显著的肺部受累[4]。 SSc在肺部可引起间质性肺疾病（ILD），称为系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）[2、4]，它是SSc患者死亡的关键驱动因素，约占死亡人数的三分之一[2、4]。 今年9月，这一棘手疾病终于找到了新解决方案——基于SENSCIS研究数据，美国药品监督管理局（FDA）批准尼达尼布将适应证特发性肺纤维化（IPF）拓展至SSc-ILD， 其也成为首个也是唯一能够减缓SSc-ILD患者肺功能下降的药物。 12月8日在第二届ILD创新引领发展论坛上，“医学界”有幸邀请到中国医师协会风湿病分会副会长、广东省人民医院风湿内科科主任张晓教授， 就目前国内SSc-ILD现状和诊断治疗以及最新公布的SENSCIS研究数据分享自己的看法。
60%的SSc患者死于肺纤维化和肺高压
从全球发病率来看，SSc仍属于罕见病范畴，但在风湿免疫病领域，SSc是一个相对比较重要的病种。从病理上看，其最大表现就是患者皮肤变硬，这也是纤维化带来的病变。 SSc患者的纤维化从表面皮肤到内脏都会出现问题，过去最常见致死原因是肾脏的纤维化导致肾功能不全。 而近十多年来，透析技术的普及逐渐把肾脏致死的状况控制住，“肺纤维化和肺高压上升成为SSc患者重要致死原因，大概60%的患者都死于这两种并发症。”张晓教授表示。
图1：在硬皮病患者中，肺纤维化占硬皮病相关死亡的比例从6%上升至33%[5]。
这里需要指出的是，虽然典型的SSc患者是以皮肤首发表现，但也有以脏器损害为首发的SSc患者。“10%-20%左右的患者会以ILD来作为首发表现，这种临床诊断非常棘手。”张晓教授告诉“医学界”。 一方面，如果患者以肺部纤维化为首发症状，误诊的几率就会大大提升。因为其症状与IPF的病理类型和影像学特征相似，在没有包括皮肤在内的其他器官出现“变硬”的情况下，医生很难把其判别为因SSc-ILD。 另一方面，等到患者出现“硬皮”化症状，医生意识到是硬皮病相关的肺间质的改变时，往往为时已晚，治疗手段非常有限。 SSc-ILD患者该如何确诊、控制病情进展？ SSc-ILD和IPF相似，临床诊断有很大难度，那么应该如何区分呢？ 张晓教授表示，对于疑似SSc-ILD患者，高分辨率CT（HRCT）仍然是临床上的一个最重要的手段，其简便、易行、无创。B超、肺活检也是帮助诊断的重要手段。 结合自身经验，她归结为以下三点： SSc-ILD归属于结缔组织病，一般会具备“免疫色彩”特征（抗体阳性或雷诺现象）； SSc-ILD患者会出现关节痛/皮肤改变等，但IPF患者不太可能出现这些临床表现； SSc-ILD患者的病理活检上有大量的淋巴细胞浸润或淋巴灶的形成，新旧病变类型同时呈现，错综复杂，而IPF患者则不太会出现这些现象。 一旦出现免疫学异常及临床症状，风湿免疫科的医生应该充分考虑患者是否是由于SSc引起的肺纤维化，建议每年定期接受肺部HRCT检查等，及早采取相应措施进行干预，力求实现双重达标——既控制本病，也控制肺的进展。 “炎症是SSc-ILD的一个重要启动因素，如果能够控制这个因素，则可通过控制本病（SSc)在一定程度上改善ILD，甚至还能抑制、逆转疾病进展。”张晓教授说。 尼达尼布疗效确切，无进展生存期显著改善 在临床上，抗纤维化治疗并没有疗效确切的药物，SSc-ILD患者中位生存期仅为5-8年,这种状况直到近几年来才有了转机。尼达尼布（商品名：维加特）已经于2017年9月在中国获批上市，其在华获批适应证为IPF。由于药效明确，尼达尼布从上市申请到获批仅6个月完成。 而在今年9月，FDA基于SENSCIS亮眼确凿的临床数据，进一步将尼达尼布的适应证扩展至SSc-ILD。 SENSCIS是一项 III 期、双盲、随机、安慰剂对照试验，纳入了32个国家和地区的576例患者（含中国患者）。其主要终点是52周期间用力肺活量（ FVC）（毫升/年）的年下降率。
图2：和安慰剂组相比，尼达尼布显著减缓患者FVC年下降率，相对下降43.8%；
两组之间的差值为40.95 ml/年，p=0.0350[6]。
结果显示，与安慰剂相比，尼达尼布可减缓SSc-ILD患者的肺功能减退。接受尼达尼布治疗的患者中，FVC年下降率相对下降43.8%[6]。
此外，今年9月发布的为期52周，随机、双盲的III期INBUILD试验数据显示，尼达尼布使研究整体人群的肺功能下降率减缓了57%，其对IPF以外的多种进行性纤维化间质性肺疾病患者的同样有效安全[7]。
张晓教授表示，虽然尼达尼布的第一个适应证并非是针对风湿病人群，但SSc-ILD新适应证今年在美国获批的消息，还是带来了极大的积极意义。尤其是在医生控制本病治疗手段有限的情况下，尼达尼布有望控制肺部纤维化进展，给了医患更多信心。期待它的风湿病相关的新适应证早日在中国获批，为中国SSc患者带来更多获益。
图文转自 / 医学界风湿与肾病频道
编辑排版 / 瑶瑶
